ACTUALIZACION
Mecanismos para prevenir las exposiciones ocupacionales a
patógenos sanguíneos: observaciones del ambiente laboral de los
profesionales. |
Janine
Jagger, M.P.H., Ph.D
Directora del International Health Care Worker Safety Research and
Resource Center,
Universidad de Virginia, Charloteville, Virginia, EUA.
Conferencia Magistral presentada en el V Congreso Nacional de Sida,
México; D.F., Noviembre 30,1995
Comencé
mis investigaciones acerca de los pinchazos de agujas en 1985, poco
después de la aparición de los primeros reportes de casos de SIDA
transmitidos por ésta vía. Puesto que mi preparación profesional había
sido en el área de la prevención de heridas y no en la de control de
infecciones, abordé el problema de los pinchazos como un defecto de
diseño que podía ser resuelto mediante modificaciones apropiadas en los
dispositivos médicos que los hicieran menos riesgosos.
Como investigadora, este campo me pareció bastante interesante,
especialmente porque el nuevo enfoque parecía prometer muchas
posibilidades de reducir un riesgo serio. Mi fascinación por este
problema rápidamente cambió la dirección de mis actividades
profesionales.
Durante los últimos 10 años, ha existido un gran avance en muestro
conocimiento en relación a cómo son transmitidos los patógenos
sanguíneos a los trabajadores de salud, y más importante aún, en nuestro
conocimiento sobre que medidas son más efectivas para prevenir su
transmisión. Ahora sabemos que la mayoría de las exposiciones a sangre
que tienen los trabajadores de salud se pueden prevenir. Hay
investigaciones que sugieren que entre el 80% y el 90% de los accidentes
por pinchazos de aguja son potencialmente evitables. Lo anterior se
estudio en los Estados Unidos en 1985, cuando todavía no habían sido
introducidas medidas preventivas suficientes. Aunque no tengo datos
sobre América Latina, creo que esto podría aplicarse también aquí.
Con frecuencia escucho a mis colegas de otros países, en particular de
aquellos con escasos recursos económicos, quejarse del alto costo de la
prevención y me han dicho muchas veces que reducir el riesgo de
infeccionen los pacientes tiene prioridad sobre la reducción de riesgos
ocupacionales y estoy de acuerdo con este punto de vista.
Sin embargo, por mucho que esto sea verdad, no debería llevarnos a la
conclusión de que es mejor no hacer nada; más bien, deberíamos trabajar
dentro de los límites de los factores que intervienen en el problema.
El desafío es poder aplicar nuestro conocimiento de manera inteligente y
preguntarnos a nosotros mismos:
¿Cuánto podríamos llevar a cabo con los recursos que tenemos? El día de
hoy mi objetivo es presentarles un resumen de lo más importante que he
encontrado en mis investigaciones y en las de mis colegas, para que cada
uno de nosotros pueda hallar la mejor respuesta a ésta pregunta.
Sesenta y seis por ciento de los casos de trabajadores de salud
infectados por el VIH reportados a nivel mundial, provienen de los
Estado Unidos. Las cifras mundiales recopiladas por el Dr. Giuseppe
Hipólito y su grupo de investigadores en Roma, muestran que Francia,
Italia, Alemania y África del Sur siguen después de Estados Unidos en el
número de casos reportados. En América Latina ha sido reportado un solo
caso, ocurrido en México y notificado por el Dr. Samuel Ponce de León.
Más sorprendente aún es que solamente hubo un caso reportado en un
trabajador de salud originario de África. Seguramente los trabajadores
de salud en los países como Zaire y Uganda, corren un riesgo más alto de
infección por VIH que cualquier otro profesional de salud en el mundo,
pues a la alta prevalencia de VIH en ésos países se suman las pobres
condiciones de trabajo:
Por lo tanto, la falta de casos documentados no quiere decir que no
exista riesgo. Aún en los Estados Unidos, aunque los esfuerzos de
vigilancia son relativamente intensos, todavía son incompletos. La Dra.
Patricia Wetzel, que se infecto por VIH después de sufrir un pinchazo,
reportó que casi 60 profesionales de salud se pusieron en contacto con
ella durante un período de 18 meses y le informaron, de manera anónima,
que habían sido infectados por el VIH en su trabajo, pero que sus casos
no estaban documentados en ningún lugar.
Los datos sobre los riesgos de transmisión ocupacional de la hepatitis c
son aún más incompletos que los datos sobre la transmisión del VIH; sin
embargo, se sabe que el número de trabajadores de salud infectados por
hepatitis B y por hepatitis C es mayor que el de infectados por VIH.
Además, hay muchos profesionales de salud infectados por otros agentes
patógenos transmitidos por la sangre, que rara vez son mencionados.
Riesgo de transmisión por exposición a sangre contaminada *
Virus de la hepatitis B 6 - 30%
Virus de la hepatitis C 12 - 6%
VIH 0.4 - 0.25%
*Riesgos promedio estimados en diversos estudios
Los reportes existentes en la literatura medica identifican por lo menos
a 20 patógenos más que han sido transmitidos por pinchazo. Muchos de
éstos patógenos son prevalentes en regiones tropicales y es por eso que
la prevención de los pinchazos, así como de otras exposiciones a la
sangre, debe ir más allá de la prevención de la infección por el VIH. No
obstante, nuestra enorme preocupación por el VIH ha producido
investigaciones que nos han dado información muy valiosa acerca de los
mecanismos de transmisión. A pesar de que las tasas de transmisión son
diferentes para cada patógeno, las condiciones óptimas para su
transmisión deben de ser similares.
Los datos obtenidos de profesionales de salud que han sido infectados
por el VIH en su trabajo, en los Estados Unidos, nos han permitido
identificar algunos de los factores principales de transmisión. Las
cifras de los Estados Unidos muestran que dos grupos de profesionales de
salud, las enfermeras y el personal de laboratorio, concentran a la
mayor parte de los casos de trabajadores de salud infectados por el VIH
y que estos casos representan la mitad de los casos documentados. No nos
sorprende que las enfermeras ocupen el primer lugar, porque representan
el grupo de profesionales de salud más numeroso. Por otra parte, los
trabajadores de los laboratorios clínicos, representan una pequeña
minoría de los profesionales de salud. ¿Qué pondrá al personal de
laboratorio en un riesgo tan desproporcionado?
Ocupación Documentados Posible Totales
Trabajadores 0 7 7
Dentales
incluyendo
dentistas
Técnicos forenses 0 3 3
Paramédicos 0 9 9
de servicio de
urgencias
Asistente salud 1 9 10
Personal de 1 6 7
intendencia
Técnicos de laboratorio 15 14 29
clínico
Técnicos de laboratorio 2 1 3
no clínicos
Enfermeras 13 19 32
Médicos clínicos 6 9 15
(no cirujanos)
Médicos cirujanos 0 1 1
Terapistas 1 2 3
respiratorios
Técnicos en diálisis 1 1 2
Técnicos quirúrgicos 2 1 3
Otros terapistas 0 4 4
técnicos
Otros trabajadores 0 2 2
de salud
Total 42 88 130
Fuente Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC).
Reporte de Vigilancia de VIH/SIDA. 1994;5(4):19.
En la mayoría de los países, la obtención de muestras sanguíneas no es
una tarea especializada y en general son las enfermeras quienes realizan
esta actividad, además de cumplir con sus otras responsabilidades. En
los Estados Unidos las enfermeras, y en ocasiones los médicos sacan
sangre, pero también existen otros trabajadores que tienen solamente
esta responsabilidad. Estos trabajadores laboran bajo las órdenes de los
laboratorios clínicos y son clasificados como técnicos de laboratorio (flebotomistas).
En estos casos, las exposiciones responsable de la transmisión del VIH
fueron principalmente los pinchazos de agujas. También entre las
enfermeras, las exposiciones responsables de la transmisión del VIH
fueron frecuentemente heridas causadas por agujas usadas para sacar
sangre o por catéteres intravenosos. Se pueden obtener más evidencias si
comparamos el número de médicos cirujanos infectados por el VIH con los
que no son cirujanos. Las encuestas y los estudios han mostrado
sistemáticamente que los cirujanos tienen más riesgo de lesionarse que
cualquier otro trabajador de salud, porque el trabajo de un cirujano
requiere de la manipulación de instrumentos cortantes; sin embargo, hay
muchos más casos de infección por VIH ocupacional entre los médicos que
no son cirujanos que entre los cirujanos. Esto puede explicarse porque
muchas de las heridas que ocurren en el quirófano son causadas por
agujas de sutura, que son agujas sólidas; los cirujanos rara vez
manipulan agujas huecas o dispositivos para acceso vascular, y por lo
general se hieren con dispositivos que tienen poca probabilidad de
transmitir el VIH. Observando las formas de transmisión del VIH en
trabajadores de salud, hemos aprendido que la probabilidad de
transmisión del VIH está asociada con el tipo de dispositivo que provoca
la herida y con la forma en la que se usa ese dispositivo. Los datos
obtenidos en los hospitales de Estados Unidos muestran claramente que
las jeringas y las agujas de sutura son los dos dispositivos que causan
pinchazos con mayor frecuencia; sin embargo, pocos reconocen que después
del inicio de la epidemia del SIDA no ha habido ningún caso de
transmisión ocupacional del VIH provocada por agujas de sutura o agujas
usadas para inyecciones. En cambio, las agujas sacadas para sacar
sangre, se han asociado a numerosos casos de transmisión ocupacional del
VIH. Por lo tanto, el elemento crítico en la transmisión sería el
volumen de sangre en la inoculación y la concentración del virus en la
sangre. Las agujas huecas, cuando están llenas de sangre, pueden pasar
una cantidad significativa de sangre infectada a los trabajadores de
salud en el momento en el que ocurre el pinchazo.
Tenemos poca información sobre las circunstancias que llevan a la
transmisión ocupacional de la hepatitis B y de la hepatitis C. Sabemos
que el riesgo de transmisión por exposición es más alto para la
hepatitis B y C que para VIH, aunque creemos que las circunstancias que
favorecen el riesgo de transmisión tienen que ser similares. Por eso
suponemos que las medidas de prevención que reducen el riesgo de
transmisión del VIH, también van a disminuir el riesgo de transmisión de
las hepatitis B y C.
Lo que hemos aprendido desde 1985 confirma nuestra observación original
de que los dispositivos médicos juegan un papel muy importante en cuanto
a la transmisión ocupacional de los patógenos sanguíneos, por eso es
esencial incluir información detallada de los dispositivos médicos en la
vigilancia de las exposiciones de los trabajadores de salud a la sangre.
Esta conclusión fue la base para el desarrollo de métodos estándar para
ayudar a los hospitales a investigar sobre los pinchazos y otras
exposiciones a sangre. Hasta 1991 no existían siquiera dos hospitales en
los Estados Unidos o en algún otro país, que pudieran hacer
comparaciones directas sobre sus tazas de pinchazos o exposiciones a
sangre. Cada hospital tenía su propio método para documentar esta
información. En 1991, Se normalizaron los métodos de vigilancia en
Estados Unidos, cuando OSHA (Ocupational Safety Health Organization),
una agenda federal para la Regulación de la Salud y la Seguridad de los
Trabajadores, aprobó entre otras medidas, un reglamento de seguridad que
obliga a los hospitales a documentar los pinchazos y otras exposiciones
a sangre que fueran reportados por sus empleados. Para ayudar a los
hospitales a cumplir con éstos requisitos, mis colegas de la Universidad
de Virginia y yo diseñamos EPINet, que es la Red de información sobre
Prevención de Exposiciones Ocupacionales (Exposure Prevention
Information Network). El sistema EPINet consiste en formatos uniformados
para que los empleados los llenen cuando hayan tenido exposiciones,
También tenemos un programa de cómputo para capturar los datos y generar
un reporte impreso automáticamente.
EPINet está disponible desde Septiembre de 1992 y a partir de esta fecha
cerca de 1300 hospitales de Estados Unidos cuentan con él. Tres países
más: Italia, Canadá y Australia, emplean versiones modificadas de EPINet
para sus programas nacionales de vigilancia. También ha sido usado, en
menor escala, en países como Brasil, España y Japón.
Ante todo, los hospitales usan EPINet dentro de sus instalaciones; sin
embargo, 70 hospitales ya se han unido voluntariamente a la Red para
compartir datos y colaborar con nosotros en varias investigaciones.
Estos hospitales se encuentran en diversas regiones geográficas: algunos
de ellos son hospitales de enseñanza y otros son pequeños hospitales
comunitarios; algunos están en zonas con alta prevalencia de infección
por VIH y otros en zonas con baja prevalencia. Ahora tenemos la
oportunidad de aprender de muchos hospitales cuales son las medidas de
prevención que pueden reducir las exposiciones ocupacionales de los
trabajadores de salud.
Nuestro primer hallazgo fue que los hospitales pueden generar datos
estandarizados y que estos datos pueden ser incluidos en la base de
datos nacional, sin la necesidad de apoyo económico gubernamental.
Además, nos dimos cuenta que un pequeño grupo de hospitales
participantes fue suficiente para describir los mecanismos de riesgo a
nivel nacional.
Hay más de 7000 hospitales en los Estados Unidos, pero hemos encontrado
que en los 70 hospitales participantes en la Red mecanismos de
exposición son muy similares, por lo que no necesitamos más hospitales
para nuestra base de datos. Esta base de datos, alimentada durante años
por 64 hospitales, incluye más de 7000 casos de pinchazos y heridas, más
de 3000 casos de exposiciones a sangre y salpicaduras. El resto de ésta
presentación se limitará a presentar los datos de pinchazos y heridas
con instrumentos punzo cortantes. Un hecho interesante es que el 1.7% de
las heridas ocurrieron en pacientes con infección documentada por VIH, y
sabemos que no hubo ninguna seroconversión en los hospitales
participantes durante un período de dos años. Hemos analizado
extensamente éstos datos, pero solo voy a presentar una parte de
nuestros hallazgos. Encontramos que la taza media para heridas en
hospitales es de 33 por cada 100 camas ocupadas por año. Los hospitales
de enseñanza tuvieron tasas de heridas más altas que los otros
hospitales. No podemos explicar éstas diferencias, pero es posible que
los hospitales de enseñanza atiendan a pacientes con enfermedad más
avanzada y que requieran por lo tanto de procedimientos invasivos. Las
enfermeras son en quienes ocurrió el mayor número de exposiciones y los
médicos se encuentran en segundo lugar. Muchos estudios llevados a cabo
en los Estados Unidos, Canadá e Italia, Muestran que las enfermeras
tienden a informar acerca de sus exposiciones más que los médicos.
Los dispositivos médicos se clasificaron en los siguientes grupos:
agujas huecas, instrumentos quirúrgicos ( agujas de sutura, bisturís,
tijeras, etc...), instrumental de laboratorio y objetos de vidrio. Estos
últimos, que son los más peligrosos, son los que contienen sangre e
incluyen tubos al vacío y tubos capilares, ambos vinculados con la
transmisión del VIH. Aunque éstos objetos causan relativamente pocas
heridas, éstas tienen un alto riesgo de transmisión. Las agujas de
sutura y los bisturís son los instrumentos de cirugía que causan heridas
con mayor frecuencia, aunque el riesgo de transmisión del VIH con éstos
dispositivos es muy bajo.
Las agujas huecas son la principales responsables de la transmisión de
patógenos sanguíneos y causan el 85% del total de las heridas. Dentro de
las agujas huecas se incluyen equipos de inyección, dispositivos para
sacar sangre e instrumentos para acceso vascular. Hemos visto mucho
progreso en cuanto al desarrollo de agujas e instrumentos cortantes más
seguros. Estos aparatos más seguros han eliminado el uso de agujas
indispensables o han creado una capa que protege las manos de agujas o
bisturís contaminados. Desde 1982, se han desarrollado más de 1000
patentes de agujas protectoras. La tecnología segura no es solamente un
concepto, es una realidad. El contar con dispositivos más seguros podrá
prevenir las heridas que ocurren después del empleo del dispositivo, que
es el momento en el que acontece la mayoría de las heridas. Aunque la
tecnología ha avanzado rápidamente, solo una pequeña parte de los
dispositivos usados en los Estados Unidos son dispositivos de seguridad.
Una transición así requiere de mucho tiempo.
Además de identificar las heridas causadas durante el desempeño
profesional, es fundamental saber cómo ocurren esas heridas. Es
importante notar que 73% de las heridas ocurren después del uso del
dispositivo, siendo que una tapa protectora, o mejor aún, un buen
sistema de desecho, podría haber prevenido las heridas. Otro hallazgo
importante es que desde 1991, ha disminuido dramáticamente el número de
heridas que ocurrieron durante el re-encapuchado de agujas. Datos
obtenidos por la Universidad de Virginia en 1986, muestran que 30% de
las heridas con agujas huecas ocurrieron al reencapucharlas; esto fue
similar en otros hospitales. En 1992 y 1993 menos del 4% de las heridas
ocurridas en 64 hospitales se relacionaron con el re-encapuchado (
Gráfica 1 ).
Este progreso no se debe a la existencia de aparatos más seguros, sino a
programas de enseñanza intensivos.
>1991, ha disminuido dramáticamente el número de heridas que ocurrieron
durante el re-encapuchado de agujas. Datos obtenidos por la Universidad
de Virginia en 1986, muestran que 30% de las heridas con agujas huecas
ocurrieron al reencapucharlas; esto fue similar en otros hospitales. En
1992 y 1993 menos del 4% de las heridas ocurridas en 64 hospitales se
relacionaron con el re-encapuchado ( Gráfica 1 ).
Este progreso no se debe a la existencia de aparatos más seguros, sino a
programas de enseñanza intensivos.
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