INFECCIÓN HOSPITALARIA,
SITUACION ARGENTINA
Por el Dr. Victor D.
Rosenthal (*)
Las infecciones
nosocomiales son un gran problema de la salud pública, a pesar de los
avances en el conocimiento en el control de las mismas.
En los países de Latinoamérica, esto tiene sus peculiaridades,
existiendo algunos importantes problemas: la falta de recursos
económicos, la falta de la conocimiento de su génesis y de la
importancia en prevenirlas.
Para poder actuar sobre ellas hace falta conocerlas y así poder
desarrollar un programa efectivo y eficiente.
Asimismo en Argentina no tenemos un sistema de acreditación que esté en
funcionamiento, que abarque a todos los centros asistenciales públicos y
privados y a todos los pacientes independientemente de quien sea el
pagador, y que obligue a los centros asistenciales a detectar y tratar
los problemas relacionados con las infecciones hospitalarias.
También carecemos de datos validados acerca de la tasa de infecciones
que presenta cada institución, así como la falta de conocimiento para
poder interpretar estas tasas cuando ellas existen.
Todo esto está relacionado con nuestra histórica falta de necesidad de
evitar las complicaciones, debido a que cualquier prestación, medicación
y todo otro costo incluido en el día/cama era facturable.
Ahora la situación cambió. En los sistemas capitados y por módulos,
debemos hacernos cargo de todos los costos de las complicaciones que
ocurran.
En este marco tenemos ahora el escenario ideal para que actúen médicos,
enfermeras y técnicos perfectamente entrenados en trabajar evitando las
complicaciones propias de cada práctica diagnóstica o terapéutica.
Para evitar las complicaciones no facturables y mejorar la eficiencia
debemos ahora monitorear, gerenciar y optimizar las prácticas del
personal de la salud basados en las evidencias científicas de la
literatura médica.
Debe cada institución tomar conciencia de esta realidad y hacerse cargo
de solucionar esta problemática. Antes de que la acreditación, que
llegará de un momento a otro, nos obligue a cerrar las puertas.
Las infecciones adquiridas en los centros asistenciales son una
realidad, éstas son complicaciones esperables y frecuentes, se las
conoce desde hace muchas décadas. Pero Los limites aceptables y las
implicancias negativas que traen aparejadas no son tan conocidos.
La organización de los programas de epidemiología hospitalaria, nunca
son un problema sencillo de resolver: se requiere de la organización y
ordenamiento de los niveles de funciones, control y supervisión, así
como la correcta interacción entre ellos, logrando un trabajo
multidisciplinario.
Cada hospital es único, tiene su propia cultura, aunque coincida en el
número de camas y complejidad.
Estas peculiaridades deben ser tomadas en cuenta en el momento de
organizar el citado programa, por ende el epidemiólogo hospitalario,
debe ser una persona capacitada, dinámica, tenaz, adaptable, flexible,
tolerante, paciente y debe poder adaptar fácilmente las recomendaciones
internacionales a la realidad de cada institución de salud, conociendo
las medidas de máxima y de mínima necesarias en cada caso.
El método epidemiológico sirve para relacionar los factores de riesgo,
el reservorio, el agente, el ambiente, el huésped, con la aparición de
la infección hospitalaria, asimismo sirve para poder detectar cuál es la
medida de más alto impacto para poder resolver el problema.
Sin tomar en cuenta estas variables del método epidemiológico, el
reconocimiento y control de las infecciones hospitalarias se transforma
en una adivinaza que no siempre nos lleva a resolverlas, debido a que se
manejaría entonces con las reglas del azar o la heurística
(1).
HISTORIA MUNDIAL DE LAS
INFECCIONES HOSPITALARIAS
En el siglo XIX la
mortalidad de las parturientas en los hospitales era muy elevada, por lo
que O. Wendell en 1843 advirtió sobre la contagiosidad de la fiebre
puerperal.
Esta preocupación llevo a Lightfoot en 1850 a escribir en el London
Medical Times "Los hospitales son la puerta a la muerte para las
parturientas".
En 1860 en Viena se publicaron los estudios de Semmelweis, que era
obstetra. A causa de la elevada mortalidad en las parturientas (10%),
realizó un estudio clínico describiendo la etiología, el mecanismo de
transmisión y la profilaxis, demostrando que las manos de los médicos
contaminadas con material necrótico de las autopsias eran el factor de
riesgo, causante de este contagio. Por lo cual empleo como estrategia el
lavado de manos con una solución clorada, luego de lo cual la tasa de
mortalidad en las parturientas descendió a 1.3%. También escribió que en
registros de 1784 1822 la tasa de mortalidad era baja, y que había
aumentado desde que el progreso de la medicina descubrió a la autopsia
(desde 1823). Este es uno de los claros ejemplos que nos muestran que el
avance de las técnicas médicas tiene que estar acompañado de un cambio y
adaptación en las conductas médicas para evitar que éste se transforme
en una fuente de nuevas complicaciones.
Florence Nightingale -que era enfermera- y Farr -que era estadístico-,
en 1856 establecieron la relación entre la mortalidad de los militares
en hospitales y la falta de higiene y la comida y agua contaminadas.
También relacionaron las condiciones sanitarias con complicaciones
posquirúrgicas tales como gangrena, erisipela y piemia.
En 1867 Lister que era cirujano, relacionó los estudios de Pasteur
(quien descubrió la existencia de los microorganismos), con la etiología
bacteriana de las supuraciones de heridas. Para prevenir y curar las
infecciones utilizó un antiséptico por primera vez.
En 1889 Halstead -que era cirujano-, comenzó a usar guantes para operar.
En 1910 cirujanos alemanes comenzaron a utilizar instrumental estéril,
guantes, mascarillas y camisolín.
En 1929 Dukes encontró como factor de riesgo de infecciones urinarias a
las sondas vesicales. Asimismo enfatizó la importancia del sistema de
drenaje como otro factor de riesgo. También introdujo el concepto del
recuento de leucocitos en la orina, como elemento diagnóstico de la
infección urinaria.
En 1935 fueron descubiertas las sulfonamidas que podían ahora curar
infecciones serias por Streptococcus y Staphylococcus.
En 1945 Meleney -que era cirujano-, enfatizó la importancia de la
vigilancia epidemiológica, midiendo la tasa de infecciones en cirugía,
como un método importante para controlar a esta última.
Luego de la Segunda Guerra Mundial, el advenimiento de la penicilina, un
antibiótico de baja toxicidad, revolucionó el tratamiento de las
infecciones.
En 1950 la pandemia de infecciones hospitalarias por Staphylococcus,
mostró la importancia de la normalización y regulación de su uso a
través de la epidemiología hospitalaria.
Entre 1950 y 1960, Wise estableció la importancia de la vigilancia
epidemiológica de las infecciones hospitalarias y de los programas de
control de infecciones. (2).
TASAS DE INFECCIONES HOSPITALARIAS EN
CIRUGÍA.
SITUACIÓN DE ARGENTINA Y
DE OTROS PAÍSES DE AMÉRICA
En junio de 1988 se realizó
un estudio de prevalencia de infecciones de sitio quirúrgico (tabla 1).
(3)
El objetivo fue conocer la magnitud del problema, para dar el primer
paso para un programa nacional de control de infecciones en cirugía.
En este estudio podemos observar que nuestras tasas son varias veces más
altas que las de otros países de América, ya que nuestra tasa promedio
en todas las cirugías es 19%.
En Chile la tasa oscila entre 0.9% y 3.3% y en Brasil entre 0.2% y 6.3%
(tabla 2, 3, 4, 5) (3, 4, 5)
Si sólo observamos las cirugías limpias en Argentina, la tasa es de 11%,
mientras que en Chile las tasas son de 2.1% y en Brasil entre 0.2 y 2.7%
(tabla 2, 3, 4, 5).
Cerca del 50% de las internaciones son quirúrgicas, por los datos del
estudio nacional de prevalencia 1 de cada 5 cirugías adquiere una
infección.
En comunicaciones más recientes podemos observar que esta realidad no ha
cambiado mucho como podemos observar en la publicación de Yañez y col.
De 1998, de infecciones en cirugía plástica, la tasa es 11% (tabla 6).
(6)
Tampoco se observan cambios según la publicación de Marin y col. de
1998, de cirugía limpia ortopédica, la tasa en este centro es de 11%
(tabla 7) (7)
Sin embargo con programas eficientes de control de infecciones como
observamos en la publicación de Rosenthal y col, observamos en la tabla
8, que en hernioplastia la tasa en esta institución argentina osciló
entre 0 y 1.6, siendo los limites internacionales entre 0.8 y 2.1 (tabla
8). (8)
Asimismo en la tabla 9, en la misma publicación de Rosenthal y col.,
podemos observar que en cirugía cardíaca de bajo riesgo la tasa es de
0%, mientras que en la de alto riesgo la tasa es de 4.8%, siendo los
límites globales para Brasil de hasta 4.8%. (tabla 9). (8)
INFECCIONES EN ÁREAS DE
CUIDADOS INTENSIVOS
En las áreas de cuidados
intensivos, los pacientes son invadidos por diferentes dispositivos,
catéteres vasculares, sonda vesical y respirador, principalmente.
Estos procedimientos generan el riesgo de adquirir infecciones
hospitalarias, bacteriemias, septicemias, flebitis, tromboflebitis
supurada, endocarditis, infección urinaria, neumonía, bronquitis, etc.
En este sector del nosocomio, las tasas se expresan por día de
procedimiento invasivo.
No hay disponibles datos nacionales de estudios multicéntricos, por eso
mostraré algunos ejemplos, publicados por autores argentinos, de estas
tasas (tablas 10, 11, 12) y los compararé con sus correlatos en Chile,
Brasil y Estados Unidos (tablas 13, 14, 15). (4, 5, 9)
En la tabla 10 en la publicación de Vasen y col. de 1998, observamos que
la tasa de infección en las áreas de cuidados intensivos es elevada, en
bacteriemia 25 a 55%o y en neumonía 50 a 80 %o. Mientras que la
bacteriemia en Brasil y EEUU es de 6.3 a 7.7%o, y neumonía en EEUU es de
13.4 .
También en la tabla 11, en la publicación de De Luca y col. de 1998,
observamos que la tasa de infección en las áreas de cuidados intensivos
es elevada, en bacteriemia 11.3%o y en neumonía 30.6 %o. Mientras que la
bacteriemia en Brasil y EEUU es de 6.3 a 7.7%o, y neumonía en EEUU es de
13.4.
En un hospital publico, sin un programa de epidemiología hospitalaria,
de la zona oeste de la provincia de Buenos Aires, con 200 camas, de
mediana complejidad, durante el mes de setiembre del año 1998, Rosenthal
y col. midieron las tasas y dieron el siguiente resultado, bacteriemia
73%o y neumonía 39%0. (datos no publicados). En este hospital público se
inició en junio de 1999 un programa de epidemiología hospitalaria.
Presento otro ejemplo de un sanatorio privado, con un programa de
epidemiología hospitalaria desde abril de 1999, de la zona sur de la
provincia de Buenos Aires, con 100 camas, de mediana complejidad.
Rosenthal y col. mediante vigilancia epidemiológica e intervenciones de
alto impacto, obtuvieron buenos resultados. En abril de 1999 las tasas
de bacteriemia y neumonía fueron 40 y 87 respectivamente y en junio de
1999 fueron 0 y 24 respectivamente. Habiendo estas descendido con
significación estadística en este período de 2 meses. (tabla 12) (datos
no publicados)
En otro ejemplo, según publicación de Rosenthal y col. de 1998, podemos
ver como cuando está implementado un programa, las tasas son
marcadamente inferiores. En la tabla 13, observamos que las tasas son
comparables a la de países con programas de control de infecciones
eficientes. La tasa de bacteriemia es 3.7, la de infección urinaria es
3.7 y la de neumonía es 15.2, mientras que los limites internacionales
son para bacteriemia entre 6.3 a 7.7, infección urinaria 7.1 a 15.5 y
neumonía 13.4.
COSTOS DE LAS INFECCIONES
HOSPITALARIAS.
Los costos son directos,
indirectos, tangibles e intangibles.
Entre ellos encontramos a la alta mortalidad que oscila entre 30 y 50%,
según sea la localización de la infección.
La prolongación de los días de internación. En áreas de cuidados
intensivos la prolongación promedio en hospitales públicos es de 18 días
y en sanatorios privados es de 12 días.
En procedimientos quirúrgicos ortopédicos y cardiovasculares, la
prolongación es de 20 a 60 días.
En otros procedimientos quirúrgicos la prolongación es 7 a 15 días.
Un día cama cuesta entre $200 y $1000, o sea que una infección cuesta en
prolongación de la internación entre $1.400 y $60.000.
Otros costos extra son la reinternación y la reintervención quirúrgica,
así como los antibióticos, los accesorios descartables y la elevada
resistencia bacteriana.
El lucro cesante del paciente, su familia, los ingresos perdidos de la
institución y los juicios por mala praxis, son otros componentes del
costo que son difíciles de medir.
LA MEDIDA MAS IMPORTANTE:
EL LAVADO DE MANOS.
La tasa basal de lavado de
manos es muy baja en las instituciones argentinas evaluadas, ésta oscila
entre 5 y 22% en investigaciones realizadas entre 1996 y 1999. (13)
En un hospital estatal de 400 camas de la Capital Federal, durante los
años 1995 y 1996, se observa que el cumplimiento con el lavado de manos
previo a tocar un paciente es de 22%. Rosenthal y col. 1996. (13)
En un sanatorio privado de 400 camas de la Capital Federal, durante los
años 1996 y 1997, se observa que el cumplimiento con el lavado de manos
previo a tocar un paciente es de 15%. (datos no publicados) Rosenthal y
col.
En un hospital estatal de 250 camas de la provincia de Buenos Aires,
durante los años 1998 y 1999, se observa que el cumplimiento con el
lavado de manos previo a tocar un paciente es de 5%. Rosenthal y col
1996. (14)
Y en otro trabajo aun no publicado se observa que el cumplimiento con el
lavado de manos previo a tocar un paciente es de 15% en un sanatorio
privado de 100 camas de la provincia de Buenos Aires, en el año 1999.
Rosenthal y col.
En un trabajo publicado en 1997 se observa que a medida que el
cumplimiento con el lavado de manos se incrementa, en forma simultánea
la tasa de infecciones hospitalarias en unidades de cuidados intensivos
se reduce. Rosenthal y col. 1997. (15)
Tabla
1
Argentina, Tipo y número de instituciones, número de pacientes. 1988
Número De
Instituciones: |
48 |
Número De Camas: |
12.551 |
Número De Camas
Quirúrgicas: |
4.033 |
Instituciones
Públicas: |
34 (71%) |
Instituciones
Privadas |
14 (29%) |
Número De
Pacientes Evaluados: |
1.412 |
Tabla 2
Argentina, Tasa de infección en cirugía según procedimiento quirúrgico.
1988
Tipo de Cirugía |
Pacientes Nº |
Heridas
infectadas |
|
|
Nº |
% |
Cardiovascular |
194 |
35 |
18 |
Torácica |
61 |
14 |
23 |
Neurológica |
51 |
4 |
8 |
Digestiva |
617 |
121 |
20 |
Ortopédica |
211 |
48 |
23 |
Urológica |
97 |
21 |
22 |
Tiroidea |
22 |
4 |
18 |
Plástica |
54 |
8 |
15 |
Mamaria |
24 |
3 |
13 |
Ginecológica |
81 |
10 |
12 |
Total |
1412 |
268 |
19 |
Tabla 3
Argentina, Tasa de infección en cirugía según grado de contaminación de
herida. 1988
Tipo de Herida |
Pacientes nº |
Heridas
infectadas |
|
|
Nº |
% |
Limpia |
649 |
68 |
11 |
Limpia
Contaminada |
398 |
60 |
15 |
Contaminada |
168 |
50 |
30 |
Sucia |
197 |
90 |
46 |
Total |
1412 |
268 |
19 |
Tabla 4
Chile,
tasa de Infecciones en Cirugía. 1997
Tipo de
Operación |
% de Heridas
infectadas |
Hernioplastía
(limpia) |
2,1 |
Colecistectomía
Laparoscópica (limpia contaminada) |
0,9 |
Colecistectomía
Laparotomía (limpia contaminada) |
3,3 |
Cesárea (limpia
contaminada) |
3,0 |
Tabla 5
Brasil,
tasa de Infecciones en Cirugía. 1993-1996
Tipo de Cirugía |
Pacientes Nº |
Heridas
infectadas |
|
|
Nº |
% |
Cardiaca
(limpia) |
961 |
46 |
4,8 |
Hernioplastía
(limpia) |
5590 |
43 |
0,8 |
Craneotomía
(limpia) |
1292 |
35 |
2,7 |
Colecistectomía
(limpia contaminada) |
2202 |
58 |
2,6 |
Ortopédica
(limpia) |
4010 |
31 |
0,8 |
Apendicectomía
(contaminada) |
1365 |
75 |
5,5 |
Colon
(contaminada) |
2435 |
86 |
3,5 |
Gástrica
(contaminada) |
523 |
33 |
6,3 |
Cabeza y Cuello
(contaminada) |
5926 |
14 |
0,2 |
Mastectomía
(limpia) |
1028 |
11 |
1,1 |
Cesárea (limpia
contaminada) |
4947 |
120 |
2,4 |
Histerectomía
(limpia contaminada) |
1467 |
17 |
1,2 |
Columna (limpia) |
1032 |
18 |
1,7 |
Tabla
6
Argentina, Tasa de infección en cirugía plástica. Yañez y col 1998.
Tipo de Cirugía |
Pacientes nº |
Heridas
infectadas |
|
|
Nº |
% |
Estética |
135 |
19 |
14 |
Reconstructiva |
132 |
10 |
8 |
Total |
267 |
29 |
11 |
Tabla 7
Argentina, Tasa de infección en cirugía limpia ortopédica. Marin y col.
1998
Tipo de Cirugía |
Pacientes nº |
Heridas
infectadas |
|
|
Nº |
% |
Cadera (limpia) |
220 |
24 |
11 |
Rodilla (limpia) |
21 |
2 |
10 |
Total (limpia) |
241 |
26 |
11 |
Tabla
8
Argentina, Tasa de Incidencia de Infección de Herida Limpia. Rosenthal y
col. 1997
(Post-Intervención)
Tipo de Cirugía |
% de Heridas
infectadas |
|
Riesgo Bajo (Iric
0 ) |
Riesgo Bajo (Iric
1 ) |
Hernioplastía |
0 |
1.6 |
Tabla 9
Argentina, Tasa de Incidencia de Infección de Herida Limpia. Rosenthal y
col. 1997
(Post-Intervención).
Tipo de Cirugía |
% de Heridas
infectadas |
|
Riesgo Bajo (Iric
0 y 1) |
Riesgo Alto (Iric
2 y 3) |
Cardíaca |
0% |
4,8% |
Tabla 10
Argentina, Tasa de Incidencia de Infección Hospitalaria asociada a 1000
días de Dispositivo. Vasen y col. 1996
Tipo de
Infección |
9/96 |
10/96 |
11/96 |
12/96 |
Bacteriemia
asociada a Catéter |
42 |
25 |
27 |
55 |
Neumonía
asociada a Respirador |
80 |
53 |
53 |
50 |
Tabla 11
Argentina. Tasa de Incidencia de Infección Hospitaria asociada a 1000
días de Dispositivo en UTI. De Luca y col. 1997
Tipo de
Infección |
9/96 a 10/97 |
Bacteriemia
asociada a Catéter |
11.3 |
Urinaria
asociada a Sonda |
11.6 |
Neumonía
asociada a Respirador |
30.6 |
Tabla 12
Argentina, Tasa de incidencia de bacteriemia y de neumonía por 1000 días
de dispositivo. Rosenthal V. 1999
Análisis
pre y post intervención (datos no publicados)
Tipo de
Infección |
4/99 |
6/99 |
Bacteriemia
asociada a Catéter |
40 |
0 |
Neumonía
asociada a Respirador |
87 |
24 |
Tabla 13
Argentina, Tasa de Incidencia de Infección Hospitalaria asociada a 1000
días de Dispositivo en UTI. Rosenthal y col. 1997
Post-Intervención
Tipo de
Infección |
9/96 a 10/97 |
Bacteriemia
asociada a Catéter |
3,7 |
Urinaria
asociada a Sonda |
3,7 |
Neumonía
asociada a Respirador |
15,2 |
Tabla 14
Densidad de Incidencia o Tasa de Bacteriemia asociada a 1000 días
Catéter Vascular Central
Tasa Máxima
Esperada |
Chile (1997) |
Brasil (1993 a
1996) |
Usa (1986 a
1998) |
Percentilo 75 |
Percentilo 95 |
Percentilo 75 |
6,8 |
7,7 |
6,3 |
Tabla 15
Densidad de Incidencia o Tasa de Infección del Tracto Urinario asociada
a 1000 días Sonda Vesical
Tasa Máxima
Esperada |
Chile (1997) |
Brasil (1993 a
1996) |
Usa (1986 a
1998) |
Percentilo 75 |
Percentilo 95 |
Percentilo 75 |
7 |
15,5 |
7,1 |
Tabla 16
Densidad de Incidencia o Tasa de Neumonía asociada a 1000 días de
Asistencia Respiratoria
Tasa Máxima
Esperada |
Usa (1986 a
1998) |
Percentilo 75 |
13,4 |
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(*) Médico
Especialista en Clínica Médica
Especialista en Enfermedades Infecciosas
Especialista en Epidemiología Hospitalaria
Secretario General de la Comisión de Infección Hospitalaria de la
Sociedad Argentina de Infectología
Redactor de las Normas Nacionales de Control de Infecciones, para el
Programa de Garantía de Calidad del Ministerio de Salud
Miembro Fundador de la Asociación Latinoamericana de Control de
Infecciones y Epidemiología Hospitalaria
Ex Secretario de la Comisión de Infección Hospitalaria de la Asociación
Panamericana de Infectologia
Miembro de la Sociedad Chilena de Control de Infecciones y Epidemiología
Hospitalaria
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America
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